AKH este un spital normal, deși mulți dintre noi îl vedem ca pe o Mecca a medicinei, ultima noastră salvare.

În urmă cu exact 20 de ani am făcut primul stagiu la AKH- Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien. Timp de 3 ani m-am reîntors anual la clinica de chirurgie toracică, cam 1-2 luni pe an, și ulterior am menținut contactul și colaborarea cu Profesorul Walter Klepetko, șeful clinicii de chirurgie toracică din AKH.

Acolo am învățat ce înseamnă o chirurgie toracică de vârf, am participat la primele transplanturi pulmonare și am descoperit ce înseamnă recuperarea pacienților operați și reinserția lor socială. Această ultimă activitate nu am văzut-o în niciun spital de stat bucureștean până acum. Deși pare cea mai ușoară parte a tratamentului unui pacient, aceasta este o activitate foarte costisitoare dar cu mare însemnătate pentru pacient.

Ce m-a determinat să fac, abia acum, acest film despre AKH?

M-am apucat, recent, sa-mi redigitizez vechile casete pentru a nu pierde iremediabil imaginile. Așa am dat peste câteva imagini filmate din spital și din timpul unor operații. Nimic spectaculos. Dacă pe atunci nu eram foarte mirat de decalajul dintre spitalele noastre și AKH, acum m-a încercat un sentiment de tristețe constatând că, nu doar că nu am micșorat acest decalaj dar pe alocuri acesta s‑a mărit.

Filmul nu este menit să impresioneze ci mai ales să arate celor care nu au avut șansa să vadă un astfel de spital ce înseamnă normalitatea în îndeplinirea actului medical, de ce costă atât de mult operațiile acolo, ce presupune siguranța și preformanța actului medical.

Cei care nu au răbdare să citească textul se pot opri aici: filmul are un scurt comentariu care încearcă să explice, cât de cât, imaginile.

Spitalul este ușor identificabil de pe acoperișul  catedralei Stephansdom prin cele două turnuri: verde și roșu care-l definesc. Numele acestor două turnuri de 24 de etaje, vine de la culorile cu care au fost vopsite balustradele balcoanelor celor două turnuri. Această convenție a culorilor este păstrată și în spital, prin vopsirea interioarelor, astfel încât orientarea să fie mai facilă.

La parter și primele etaje sunt spații comerciale, restaurante, bănci, agenții de turism etc. astfel încât pacienții și aparținătorii lor să rămână permanent conectați cu exteriorul.

Un detaliu interesant: tot în spital se găsesc capele pentru toate confesiunile. Un exemplu de toleranță și de aplecare către sufletul pacientului, care, în momentele dificile din timpul unei internări, își găsește sprijin în religia care îi este apropiată.

Accesul se poate face cu mașina, pe o pasarelă, asemănător cu aeroportul Otopeni. Îți lași, civilizat, pacientul la intrare fără să fii obligat să „interacționezi” cu bodiguarzii de la intrare. Nici nu i-am prea văzut pe acolo.

Am constatat că această invenție postrevoluționară, bodiguarzii din spitale, postați la intrare în spital și la fiecare nivel nu reușesc în niciun fel să asigure vreo protecție a doctorilor sau a pacienților. S-au dovedit un mijloc eficient doar pentru drenarea unor bani în conturile celor care atribuie contractele firmelor respective.

Un alt mod de a ajunge în AKH este cu helicopterul, direct pe heliportul spitalului.

Am fost surprins să constat că după ce pacientul ajungea la spital cu helicopterul, în jurul acestuia începeau să forfotească tot felul de oameni vreo 10-15 minute. Mi s-a părut o pierdere inutilă de timp și nu am înțeles de ce, în cazul unei urgențe, nu se grăbeau să introducă pacientul în spital. Mi s‑a explicat că timpul este necesar conectării tuturor monitoarelor și aparatelor care asigurau suportul vital de la helicopter, la aparatura de sub targa de transport, astfel încât, în cazurile grave, resuscitatrea sau operația să poată începe chiar de pe targă în cazul unui accident neprevăzut.

Doctorii nu umblă, în mod obligatoriu, îmbrăcați în ținta completă prin spital lucru inutil dealtfel și foarte dificil de înțeles de către cei de la DSP-ul nostru.

Atunci când eram chemat noaptea pentru a participa la operațiile de transplant pulmonar (noaptea se întâmplă majoritatea accidentelor , a tentativelor de suicid, etc.) veneam îmbrăcat în haine de stradă până în inima spitalului, unde intram în camerele de filtru.

Aici te dezbrăcai complet (aproape). Exista o dungă galbenă care îți indica că nu poți trece peste ea decât în ciorapi și chiloți. După ce treceai de respectiva dungă, îți alegeai o ținută pe măsură și o pereche de papuci de sală. Dacă intrai la 3 operații diferite, procedura se repeta de trei ori. Nu s-a întâmplat vreodată să nu-mi găsesc cele necesare.

Procedura era identică și pentru medicul anestezist care nu părăsea sala de operație niciun minut.

La noi filtrele (majoritatea) sunt o glumă, de fapt niște spații care mimează această funcție. Cei care le inspectează se fac că nu văd că este așa și se mulțumesc să bifeze existența unor spații care ar îndeplini funcția de filtru.

La noi anesteziștii nu pot sta în sală pe tot parcursul operației fiindcă sunt insuficienți ca număr. Nu de puține ori sunt nevoiți să alerge între 2-3 săli în care dau anestezie în paralel. Când se mai ivește vreo urgență prin ATI, dau și acolo fuga să rezolve problema. De acolo se întorc în sala de operație: din păcate cu același echipament din ATI unde există pacienți septici, cu bacterii rezistente la majoritatea antibioticelor…ce pericol mai mare pentru pacientul din sala de operație.

Ar putea anesteziștii să facă altfel: nu, nu ar putea, fiindcă numărul lor este insuficient și nu au abilitățile Samanthei, să dea puțin din năsuc și să se teleporteze, îmbrăcați diferit, dintr-o cameră într-alta. Respectarea cu strictețe a normelor de filtru-cameră curată ar presupune cheltuieli mari pentru spital concomitent cu micșorarea simțitoare a numărului de operații.

Și circuitul pacienților este similar: înainte de operație pacienții fac duș cu un săpun cu o substanță iodată, sunt înveliți într-un cerșaf steril înainte de a fi puși pe targă și transportați la sala de operație, unde intră pe niște circuite și ies pe altele care nu se intersectează și care pot fi parcurse într-un singur sens.

Asta înseamnă că acolo nu au infecții intraspitalicești? Nu înseamnă, fiindcă acest lucru nu este posibil în niciun spital din lume, însă înseamnă că preocuparea pentru limitarea infecțiilor este majoră și permanentă.

Poate vă mai aduceți aminte de o știre din 2013: „Teo Trandafir a fost supusă, in 24 februarie, unei intervenții chirurgicale majore, în urma complicațiilor provocate de pancreatită și a unei infecții abdominale, anunța atunci Clinica AKH din Viena, într-un comunicat de presa.”

La noi aparținătorii nu au voie în ATI decât 1-2h pe zi. Aparent e de înțeles fiindcă măresc traficul microbian și pot exista și o serie de interacțiuni nedorite cu personalul medical.

Mai jos aveți programul de vizitare în ATI-AKH: zilnic 7 ore. Practic la pacienții mai gravi, cu acordul șefului de secție, aparținătorii stăteau cvasi-permanent toată ziua alături de cei dragi.

Division of General Anesthesia and Intensive Care Medicine

Univ.Prof. Dr.med.univ. Klaus Markstaller

Station 13C1

Daily      1 – 7 pm

Înainte de a vedea cum era organizat teatrul operator m-am gândit că ar fi bine să terminăm discuția despre terapia intensivă.

După operații mari, lobectomii, pneumonectomii mi s-a spus că pacienții nu sunt aduși în terapie intensivă. Am rămas cu gura căscată: la noi stau 1-2 zile în ATI iar pe vremea când am mers eu la Viena chiar 3-4 zile.

Am însoțit primul pacient, la care am participat la operație, să văd care este circuitul la ei. Și ce să vezi? L-au dus într-o cameră mega utilată, ventilatoare, monitoare și tot tacâmul cu 2-3 doctori asezați într-o insulă centrală cu pacienții dispuși într-un semicerc în jurul acestei insule.

„- Păi parcă ziceați că nu îi duceți în ATI am mustăcit eu, inteligent.”

„- Asta nu e ATI, e cameră de trezire.”

„- Văd că e super dotată camera asta de trezire, care e diferența între ea și ATI?”

„- Diferența de dotare este minimă sau absentă, ceea ce diferă este numărul personalului care activează: aici avem cam 2 medici pe salon și o asistentă și o infirmieră la 5-6 paturi iar în ATI fiecare pat are câte o infirmieră și o asistentă la 2 -3 paturi.”

Am văzut după câteva luni ce înseamnă de fapt ATI, supravegheând un pacient care după o pneumonectomie, a dezvoltat o complicație septică. Pacientul a stat 40 de zile în ATI, cam o săptămână a avut febra 40-41⁰ C, a fost traheostomizat și ventilat. Patul avea niște salteluțe verticale prin care circula aer astfel încât pacientul să nu facă escare. Zilnic, pe la ora 10, i se făcea toaleta: ras spălat complet în pat, răcit în permanență că nu îți venea să crezi că are 41 de grade când puneai mâna pe el. Cu traheostomă și cuplat la ventilator, era ridicat la marginea patului și era supus unor exerciții fizice menite să-i grăbească recuperarea. Pe măsură ce a depășit starea critică numărul și varietatea exercțiilor fizice au crescut.   Bilanțul hidric era facut la mililitru: în afară de fluidele biologice, erau contorizate separat, drenajul pleural, lichidele din perfuzii și cantitatea de ser folosită pentru dizolvarea antibioticelor. Toate erau introduse în calculator, la patul pacientului, de către fiecare asistentă care intra în tură.

Poate vă gândiți că doctorii pierdeau mult timp la calculator cu introducerea datelor, evoluții, ieșiri etc. Nu pierdeau, fiindcă se înregistrau pe un reportofon și un personal auxiliar se ocupa în fiecare seară cu transcrierea casetelor.

Foaia pacientului nu exista așa cum o avem noi: era un dosar care se completa cu investigații și evoluții în fiecare nouă zi. Dosarele erau aduse într-un cărucior la fiecare vizită și doctorul dădea indicații care erau notate pe o foaie și adăugate în acest dosar.

Pentru consulturi nu trebuia să te rogi de vreun coleg de specialitate să vină să le facă. Pe secție era un loc unde se găseau dosarele pacienților care necesitau consulturi: cardiologie , pneumologie etc. Un doctor desemnat de la respectivele secții apărea pe la ora 10, lua dosarele, vedea pacienții și își scria concluziile și indica investigații suplimentare. Nimeni nu îl însoțea pe respectivul doctor la patul pacientului. Dacă erau lucruri de lămurit cu medicul curant acesta era apelat printr-un pager. Medicul apelat suna înapoi de pe un telefon fix din spital. N-am văzut profesorul sau alt doctor să întârzie mai mult de 5 minute cu telefonul. Dacă intrai în sala de operații, pagerul notifica sistemul și puteai vorbi pe sistemul de sonorizare al sălii, evident dacă momentul operator o permitea.

Să ne întoarcem la sala de operație.

Erau mai multe teatre operatorii așa cum erau și mai multe ATI-uri.

Sălile pentru pacienții septici erau separate față de restul sălilor.

Complexul în care am lucrat eu avea 8 săli în componență fiecare cu un anumit specific: chirurgie cardiotoracică, vasculară, generală etc. Fiecare sală era complet echipată atât pentru chirurgia minim invazivă cât și pentru cea clasică. Fiecare sală mai avea atașată câte 1-2 cămăruțe de unde se putea scoate echipament suplimentar mai rar folosit. De exemplu în cazul unei tumori pulmonare cu invazie mediastinală s-a scos imediat, dintr-o astfel de cămăruță, un videoendoscop și s-a efectuat endoscopia intraoperator cu înregistraea video a procedurii. Totul era documentat și consemnat.

Înainte de fiecare sala de operație exista o antecameră unde pacientul era anesteziat și intubat.

La fel de proceda și la detubare.

Se câștiga astfel timp cu curățenia sălii și se diminuau timpii morți dintre operații.

Cele 8 săli erau grupate 4 câte 4 în jurul unui hol central, cu circuit separat, unde erau depozitate toate trusele cu instrumentar și materiale sterile. De aici se suplimenta instrumentarul ori de câte ori era nevoie.

În film veți vedea că și în cazul unei operații simple, o toracoscopie diagnostică cu biopsie pleurală, echipa este formată din 4 persoane: trei medici și o soră instrumentară. O astfel de soră exista și pe vremea când mi-am început eu cariera la Sf Ioan. Ca mai toate lucrurile bune azi nu mai există.

Câmpurile folosite pentru acoperirea pacientului erau impermeabile și evident de unică folosință. La noi sunt niște cârpe folosite de mai multe ori și rupte uneori ca și halatele dealtfel. Un astfel de câmp textil, chiar dacă este steril la începutul operației, prin sângele cu care se îmbibă, crează o soluție de continuitate între câmpul operator și zone nesterile ale pacientului. Și ne mirăm de existența infecțiilor intraspitalicești.

Trusele operatorii erau deschise complet și în cazul toracoscopiilor. Nu conta amploarea oparației. Trusele erau desfăcute pe 1-2 mese operatorii mari iar de aici se aducea strictul necesar pe masa principală de operație, astfel încât să nu existe o aglomerație inutilă pe aceasta. În acest mod se putea face față rapid și eficient oricărui accident operator.

La noi tendința e de a scoate cât mai puține instrumente, sora instrumentară nu mai există, iar echipa este formată din trei medici la operațiile mari (unul stagiar debutant) și doi medici în restul cazurilor (sân, tiroidă ba chiar și la rezecții pulmonare uneori).

Se poate și așa. Se poate, dar pentru medicul operator e mai stresant iar pentru pacient e mai riscant.

Chiar la operațiile care nu presupuneau disecție vasculară operatorul principal purta ochelari cu lupe și o lumină suplimentară pe cap. La noi nici vorbă. În urmă cu câțiva ani am reușit să-mi iau un astfel de echipament. Ce deosebire și precizie în timpul disecției. Sigur că operația astfel efectuată durează mai mult , ajutorul trebuie să-ți dea intrumentul potrivit în momentul potrivit exact în mână fiindcă orientarea și aprecierea distanțelor e mai dificilă cu ochelarii cu lupe. Neexistând echipe rodate,  ajutorul nu știe ce intrumente îți sunt necesare într-un anumit timp operator și operația se prelungește odată în plus. De aici nervozitatea/nerăbdarea unor colegi care știu că lucrurile se pot face mult mai repede.

Mai repede însă nu înseamnă întotdeauna mai bine.

Câmpurile absorbante, folosite în timpul operației, sunt albastre și au cusut un inel care le permite agățarea într-un stativ alăturat mesei de operație. La sfârșitul intervenției toate câmpurile și instrumentele sunt agățate în aceste stative și numărate. Se reduce astfel riscul de a uita intrumente/câmpuri în pacient.

Staplerele, dispozitivele care suturează și secționează mecanic structurile vasculare sau parenchimatoase, erau folosite în toate operațiile: clasice sau toracoscopice. Timpul operator era mult scurtat iar calitatea suturii mult mai bună.

La noi aceste staplere sunt rarisim asigurate de către spital (în 2000 nu erau deloc asigurate), pacientul fiind nevoit să și le achiziționeze. E valabil și pentru alte dispozitive medicale.

În film, a doua operație prezintă o tumoră diafragmatică cu invazie pulmonară. La secționarea acesteia de parenchimul pulmonar un stapler nu funcționează cum trebuie. Este imediat aruncat și folosit altul nou. Cum e să explici pacientului că au fost costuri suplimentare datorită unui „missfire” al staplerului. În final diafragmul rezecat este înlocuit cu o plasă de Gore Tex. Costul unei asemenea plase este de 4000 euro.

În trecut am folosit câteva atfel de plase în rezecțiile de stern, perete toracic sau diafragm. Excelente. Acum nici măcar de cumpărat nu se mai poate fiindcă producătorul (american) are o politică comercială foarte strictă și nu livrează astfel de materiale în țările cu consum mic. Suferă pacientul încă odată.

Doctorul e obligat să se angajeze într-un dialog anormal și nedorit explicând dificultățile asigurării tuturor echipamentelor/dispozitivelor necesare unei operații de amploare.

Dar cum poți să știi ce materiale au fost folosite la un pacient într-un spital atât de mare. Foarte simplu: la internare pacientul primea un cod de bare și se printau etichete autocolante cu numele său. Toate aceste etichete erau lipite pe toate dispozitivele, consumabilele etc folosite la respectivul pacient, scanate și introduse automat în calculator. În film se vede atașat la masa anestezistului un astfel de cititor de cod de bare.

Etichetele erau lipite și pe toate bunurile pacientului: laptop, papuci etc. În cazul în care era urgent mutat dintr-o secție în alta toate acestea erau ușor reperate iar riscul de pierdere mult mai mic.

Poate ideea cea mai importantă din această lungă descriere este faptul că această uriașă uzină de sănătate este construită în jurul nevoilor pacientului. Acesta nu devine un prizonier al unor spații neprimitoare unde este supus unor proceduri, de multe ori neplăcute. Pacientul rămâne conectat cu exteriorul și cu cei dragi iar actul medical e construit cu gândul de a reda pacienții cât mai repede și cu minime neplăceri societății/familiei pe care aceștia o părăsesc temporar.

Și când te gândești că filmul de mai sus nu e SF ci e vechi de 20 de ani.